Адгезивные системы и современные представления о препарировании твердых тканей зубов

Вступление.
Требования к адгезивным системам.
Вещества, подготавливающие поверхность.
Механизмы адгезии.
Техника эффективной адгезии с системами тотального протравливания.
Механизмы действия: эмаль и дентин.
Разновидности адгезивных систем.
Осложнения при применении адгезивных систем.
Выводы.
Литература:





























Вступление.
Современные адгезивные системы играют важную роль в стоматологической практике. Их применение способствует максимальному сохранению тканей зуба, позволяет изолировать пульпу от действия всех типов раздражителей и добиться высоких показателей сцепления стоматологических материалов с твердыми тканями зуба. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Несмотря на то, что большинство самопротравливающих адгезивных систем появилось в течение последних пяти лет, они достаточно широко применяются в повседневной практике врача-стоматолога. Ассортимент материалов этого класса постоянно увеличивается и насчитывает уже десятки материалов разных фирм-производителей. Популярность самопротравливающих адгезивных систем растет, что можно объяснить значительным упрощением методики и ускорением адгезивной подготовки тканей зуба, а также возможностью избежать ряда проблем, связанных с техникой тотального протравливания. Однако часто у стоматолога возникают затруднения с выбором самопротравливающей системы, отвечающей конкретным требованиям. Основные причины этих проблем — разногласия в терминологии, классификации, недостаток информации о химическом составе и физических свойствах, о показаниях к использованию самопротравливающих адгезивных систем.
Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом.
Требования к адгезивным системам.
Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям:
прикрепляться к тканям зуба;
прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу;
не растворяться в ротовой жидкости;
выдерживать циклические механические и термические нагрузки.
Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя — наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa). Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и универсальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.
Вещества, подготавливающие поверхность.
Вещества, подготавливающие поверхность можно разделить на кислоты и праймеры.
Кислота (минеральная или смесь органических) применяется для травления поверхности эмали, очищения поверхности дентина от «смазанного» и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.
Праймеры могут быть представлены комплексом поверхностно-активных веществ, растворенных полимеров, кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и многокомпонентными.
Адгезив (адгезивный агент, бонд, бондинг агент) — это полимерное вещество, непосредственно осуществляющее связь между тканями зуба и пломбировочным материалом или цементом. Адгезивы могут быть самоотверждаемыми, светоотверждаемыми и двойного отверждения. Светоотверждаемые адгезивы используются только со светоотверждаемыми пломбировочными материалами и цементами. Некоторые адгезивы содержат в своем составе праймирующие вещества, тогда их называют однокомпонентными, или «в одной бутылочке».
Наполнитель в составе адгезива придает ему дополнительную прочность и возможность получения более толстого слоя при однократном нанесении. Специальные эластомеры позволяют сделать адгезив эластичным с сохранением целостности прикрепления при функционировании пломбы. Добавление ионов фтора в адгезив делает структуру эмали и дентина более кислотоустойчивой («Prime&Bond NT», Dentsply).
Практически все современные адгезивные системы являются универсальными, обеспечивающими связь как с эмалью, так и с дентином. Соответственно технологии использования систем предусматривают «тотальное травление» (за исключением компомеров, при работе с которыми не требуется травления вообще).
Применение всех адгезивных систем требует четкого соблюдения инструкции по использованию.
Механизмы адгезии.
Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеханические и химические. Микромеханическая адгезия достигается, в основном, за счет сцепления, высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом.

Химическая адгезия образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива.
Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.
Эмаль — самая минерализованная ткань организма. Она практически не содержит воды, имеет мало органических веществ. Структурно эмаль представлена эмалевыми призмами, радиально расходящимися от эмалево-дентинной границы. Гидроксиапатит — основное минеральное вещество эмали — подвержен растворению кислотами. При кратковременном (15—30 с) травлении 36 % раствором ортофосфорной кислоты поверхность эмали становится шероховатой и после высушивания приобретает матовый и белесоватый оттенок. Такая микрошероховатость идеально подходит для закрепления жидких полимерных веществ. Чаще всего для этой цели используют адгезивы. Некоторые композитные материалы могут фиксироваться на эмали и без адгезивов за счет жидкой консистенции композита («Evicrol», Spofa).
Дентин — значительно менее минерализованная ткань, насыщенная органическими веществами (30 %) и водой (20 %). Гидроксиапатит составляет около 50 % вещества дентина. Таким образом, дентин представляет собой рыхлую, пористую структуру, пронизанную множеством дентинных канальцев, радиально распространяющихся от пульпы. Диаметр дентинных канальцев в глубоких слоях дентина больший, чем в поверхностных, соответственно его пористость выше по мере приближения к пульпе. Поверхность дентина после препарирования покрыта «смазанным» слоем. Предыдущие поколения адгезивных систем использовали эту пористую структуру в качестве субстрата адгезии, но успеха это не принесло. Использование только химических механизмов адгезии полимерных материалов к дентину также не дало ожидаемых результатов. Дентинные канальцы постоянно заполнены жидкостью и достичь их сухости практически невозможна, Тогда как адгезивы, будучи полимерными веществами, в основном гидрофобны. Поэтому их прикрепление к влажной поверхности всегда представляло большую трудность.
Использование адгезивов на гидрофильных растворителях совместно с технологией «тотального травления» позволило решить проблему надежной фиксации к дентину. За счет образования «гибридного» слоя и пропитывания дентинных канальцев полимером образуется герметичное соединение искусственных материалов и дентина, прочность которого превышает этот показатель у дентина.
Техника эффективной адгезии с системами тотального протравливания.
1) Вначале протравливается эмаль в течение минимум 15 секунд, а затем протравливается дентин в течение, максимум, 15 секунд. Это обеспечит последующее заполнение деминерализованных в ходе протравливания пространств затекающим в них адгезивом и формирование полимерных тяжей. Так эмаль не будет протравлена меньше необходимого (менее 15 секунд), а дентин не будет перетравлен (более 15 секунд), ведь и то, и другое могло бы значительно снизить прочность адгезии.
2) Убедится, что после смывания протравливающего агента и «высушивания» дентин остается слегка увлажненным. Такая «влажная адгезия» позволяет предотвратить коллапс обнажившихся коллагеновых волокон и формирование коагулянта, что затруднило бы проникновение адгезива в дентин.
3) Дозирование праймера (системы тотального протравливания) или совмещенных праймер/адгезив (самопротравливающие системы) проводится непосредственно перед нанесением, чтобы избежать испарения содержащегося в нем растворителя.
4) Нанесение достаточного количество адгезива, что бы полностью покрыть всю протравленную поверхность и проникнуть в толщу протравленного слоя. Работая с двухэтапной системой, необходимо наносить несколько слоев праймер/адгезива, чтобы адгезивный слой получился достаточным, так как из-за наличия растворителя этот слой может оказаться слишком тонким.
5) Просушивание воздухом адгезивного слоя, с целью удаления этанола, ацетона или другого растворителя и таким образом снизить вероятность нарушений в процессе полимеризации.
6) Перед внесением композита необходимо убедится в том, что. адгезив хорошо заполимеризовался — это позволит избежать смещения неотвержденного адгезива при внесении композита.
Кроме того, эти системы не так чувствительны к наличию влаги на препарированной поверхности, протравливание происходит вместе с проникновением адгезива, что устраняет опасность излишнего протравливания дентина.
Механизмы действия: эмаль и дентин.
Самопротравливающие адгезивные системы представлены в ряде уровней кислотности от низкого рН (<1) до средних показателей рН (> 2). Как и в системах тотального протравливания, механизм адгезии состоит в комбинации механической и/или химической ретенции. Самопротравливающие системы с низким рН формируют гибридный слой, аналогичный гибридному слою, который образуется при применении систем тотального протравливания, с глубоко проникающими полимерными тяжами. Самопротравливающие адгезивные системы со средним показателем рН формируют тяжи, которые проникают в дентинные канальцы не так глубоко, — гидроксиапатит не деминерализуется полностью, — и считается, что в этом случае ретенция частично обеспечивается благодаря химическому взаимодействию между мономерами и кристаллами гидроксиапатита.
Так как самопротравливающие адгезивные системы не так чувствительны к наличию влаги, они оказываются особенно полезными при реставрации зубов, не поддающихся полной изоляции, или в работе с непростыми пациентами. Однако в химический состав самопротравливающих адгезивных систем в дополнение к мономерам, как правило, входит вода. Это значит, что крайне важным становится высушивание адгезива уже после нанесения. Кроме того, наличие воды в химическом составе заставляет производителей с особым вниманием относиться к стабильности препарата на протяжении срока хранения, так как целому ряду препаратов такого типа свойственна более низкая стабильность, чем системам тотального протравливания. В силу того, что самопротравливающие адгезивные системы деминерализуют и инфильтрируют дентин одновременно, качество протравливания не оставляет сомнений. Поскольку кислотность самопротравливающих адгезивов менее высокая, удаление смазанного слоя зачастую оказывается неполным, следовательно, дентинные канальцы могут быть не так открыты, как при применении систем тотального протравливания. Считается, что это позволяет снизить риск возникновения послеоперационной чувствительности, хотя снижению этого риска способствует, пожалуй, техника выполнения реставрации.
Основным недостатком самопротравливающих адгезивных систем является необходимость механической обработки эмали для обеспечения эффективного протравливания. Как правило, прочность соединения с эмалью при применении самопротравливающих адгезивов ниже, чем с системами тотального протравливания, в некоторых случаях самопротравливающие системы приводят к увеличению случаев прокрашивания в зоне краевого прилегания к эмали, в то время как состояние краевого прилегания по дентину нареканий не вызывает (например, в боковых зубах при обширном препарировании). Таким образом, самопротравливающие адгезивы являются более предпочтительными, чем системы тотального протравливания, когда остаточные структуры эмали подвергаются механической обработке, а поверхность, с которой будет формироваться соединение, представлена в основном дентином. Также эти системы предпочтительны в тех зонах полости рта, где затруднена изоляция рабочего поля от ротовых жидкостей.
Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехшаговую (трехэтапную) технику применения:
1-й этап. Протравливание кариозной полости. На эмаль и дентин наносятся протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15-30 секунд, на дентин — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.
2-й этап. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем необходимо тщательно высушить дентин слабой струей воздуха, поверхность при этом должна приобрести глянцевый вид. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой
Гибридный слой — структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.
3-й этап. Нанесение адгезива. Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали и дентина. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Полимеризация производится светом активирующей лампы. Затем полость пломбируется композитом по общепринятой методике.
Разновидности адгезивных систем.
Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов и до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Наиболее распространенными их представителями являются Pro Bond (Dentsply), Scotchbond MP Plus (3M), Syntac (Vivadent), OptiBond (Kerr) и др.
Недостатками являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим спрос на них в настоящее время сокращается, и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами.
Адгезивные системы V поколения. Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию однокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адге­зивных систем также идентично предыдущему поколению, разница лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы.
Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили на звание систем V поколения, представителями которой являются Prime & Bond 2.0, Prime & Bond 2.1 (Dentsply), One Step (Bisco), Single Bond (3M), Optibond Solo (Kerr) и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в Prime & Bond 2.1 (Dentsply).
В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители, которые могут проникнуть в дентинные канальцы (One Step (Bisco), Optibond Solo (Kerr), Prime & Bond NT (Dentsply), Single Bond 2 (ЗМ)). Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). На­личие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов.
По сравнению с адгезивными системами IV поколения, адгезивы V поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако сила адгезии у них немного меньше.
Известно, что все адгезивные системы пятого поколения можно разделить на две основные группы — этанолсодержащие и ацетонсодержащие. Однако до сих пор при их выборе для проведения реставрационной терапии не учитывалось состояние твердых тканей зубов, в формировании которых значительную роль играет структурно-функциональная резистентность и ее изменения в разные возрастные периоды.
Адгезивные системы VI поколения. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба.
Адгезивные системы VI поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).
С химической точки зрения эти системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивы VI поколения выпускаются в виде как однокомпонентных препаратов, так и двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны.
Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36%-ной ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Обычно в набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10-20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь «праймер-бонд», типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus).
Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond и др. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается.
Методика нанесения самопротравливающего адгезива. Адгезив наносится на дентин, эмаль 2–3-мя порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.
По сравнению с адгезивными системами IV и V поколения адгезивные системы VI поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем VI поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д.
Однако широкому внедрению адгезивных систем VI поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Отмечается, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения. Поэтому при использовании адгезивов VI поколения рекомендуется проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении этих адгезивов труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов VI поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.
Адгезивные системы VII поколения. Это cамопротравливающие одношаговые адгезивные систе­мы, в которых упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон.
Адгезивы VII поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер, предусматривают одноэтапную обработку ден­тина и эмали. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам VII поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется, и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи.
Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет 35 секунд. Все они выпускаются в бутылочках и унидозах. Схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора в бутылочке; затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция 20-30 секунд; раздувание воздухом; полимеризация 5-20 секунд. При больших реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2-3 раза.
Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond (Heraeus Kulzer), Xeno IV, Brush&Bond, G-Bond. Brush&Bond, I-Bond, G-Bond в качестве растворителя содержат водно-ацетоновую смесь, а Xeno IV — водно-спиртовую. Нанонаполнитель содержат Brush&Bond, G-Bond и Xeno IV. Полимеризация материалов усовершенствована за счет новых инициаторов, которые позволяют полимеризовать материал под действием всех известных на сегодняшний день в стоматологии источников света (галогеновые, светодиодные, плазменные лампы и лазеры). В целом эти системы еще мало изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы.

Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003. — С. 547.
Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5-11.
Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13-16.
Haller B., Blunck U. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 11-19.
Храмченко С.Н., Казеко Л.А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4-8.
Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С.А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 15-19.
Боер В.М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования: Часть№1 // Клиническая стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12-15.
Хибирбегишвили О.Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22-25.
Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов / И.М. Макеева, А.И. Николаев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 58-77.

Поэтому их прикрепление к влажной поверхности всегда представляло большую трудность. Использование адгезивов на гидрофильных растворителях совместно с технологией «тотального травления» позволило решить проблему надежной фиксации к дентину. За счет образования «гибридного» слоя и пропитывания дентинных канальцев полимером образуется герметичное соединение искусственных материалов и дентина, прочность которого превышает этот показатель у дентина.Техника эффективной адгезии с системами тотального протравливания.1) Вначале протравливается эмаль в течение минимум 15 секунд, а затем протравливается дентин в течение, максимум, 15 секунд. Это обеспечит последующее заполнение деминерализованных в ходе протравливания пространств затекающим в них адгезивом и формирование полимерных тяжей. Так эмаль не будет протравлена меньше необходимого (менее 15 секунд), а дентин не будет перетравлен (более 15 секунд), ведь и то, и другое могло бы значительно снизить прочность адгезии.2) Убедится, что после смывания протравливающего агента и «высушивания» дентин остается слегка увлажненным. Такая «влажная адгезия» позволяет предотвратить коллапс обнажившихся коллагеновых волокон и формирование коагулянта, что затруднило бы проникновение адгезива в дентин.3) Дозирование праймера (системы тотального протравливания) или совмещенных праймер/адгезив (самопротравливающие системы) проводится непосредственно перед нанесением, чтобы избежать испарения содержащегося в нем растворителя. 4) Нанесение достаточного количество адгезива, что бы полностью покрыть всю протравленную поверхность и проникнуть в толщу протравленного слоя. Работая с двухэтапной системой, необходимо наносить несколько слоев праймер/адгезива, чтобы адгезивный слой получился достаточным, так как из-за наличия растворителя этот слой может оказаться слишком тонким.5) Просушивание воздухом адгезивного слоя, с целью удаления этанола, ацетона или другого растворителя и таким образом снизить вероятность нарушений в процессе полимеризации.6) Перед внесением композита необходимо убедится в том, что. адгезив хорошо заполимеризовался — это позволит избежать смещения неотвержденного адгезива при внесении композита.Кроме того, эти системы не так чувствительны к наличию влаги на препарированной поверхности, протравливание происходит вместе с проникновением адгезива, что устраняет опасность излишнего протравливания дентина.Механизмы действия: эмаль и дентин.Самопротравливающие адгезивные системы представлены в ряде уровней кислотности от низкого рН (<1) до средних показателей рН (> 2). Как и в системах тотального протравливания, механизм адгезии состоит в комбинации механической и/или химической ретенции. Самопротравливающие системы с низким рН формируют гибридный слой, аналогичный гибридному слою, который образуется при применении систем тотального протравливания, с глубоко проникающими полимерными тяжами. Самопротравливающие адгезивные системы со средним показателем рН формируют тяжи, которые проникают в дентинные канальцы не так глубоко, — гидроксиапатит не деминерализуется полностью, — и считается, что в этом случае ретенция частично обеспечивается благодаря химическому взаимодействию между мономерами и кристаллами гидроксиапатита.Так как самопротравливающие адгезивные системы не так чувствительны к наличию влаги, они оказываются особенно полезными при реставрации зубов, не поддающихся полной изоляции, или в работе с непростыми пациентами. Однако в химический состав самопротравливающих адгезивных систем в дополнение к мономерам, как правило, входит вода. Это значит, что крайне важным становится высушивание адгезива уже после нанесения. Кроме того, наличие воды в химическом составе заставляет производителей с особым вниманием относиться к стабильности препарата на протяжении срока хранения, так как целому ряду препаратов такого типа свойственна более низкая стабильность, чем системам тотального протравливания. В силу того, что самопротравливающие адгезивные системы деминерализуют и инфильтрируют дентин одновременно, качество протравливания не оставляет сомнений. Поскольку кислотность самопротравливающих адгезивов менее высокая, удаление смазанного слоя зачастую оказывается неполным, следовательно, дентинные канальцы могут быть не так открыты, как при применении систем тотального протравливания. Считается, что это позволяет снизить риск возникновения послеоперационной чувствительности, хотя снижению этого риска способствует, пожалуй, техника выполнения реставрации.Основным недостатком самопротравливающих адгезивных систем является необходимость механической обработки эмали для обеспечения эффективного протравливания. Как правило, прочность соединения с эмалью при применении самопротравливающих адгезивов ниже, чем с системами тотального протравливания, в некоторых случаях самопротравливающие системы приводят к увеличению случаев прокрашивания в зоне краевого прилегания к эмали, в то время как состояние краевого прилегания по дентину нареканий не вызывает (например, в боковых зубах при обширном препарировании). Таким образом, самопротравливающие адгезивы являются более предпочтительными, чем системы тотального протравливания, когда остаточные структуры эмали подвергаются механической обработке, а поверхность, с которой будет формироваться соединение, представлена в основном дентином. Также эти системы предпочтительны в тех зонах полости рта, где затруднена изоляция рабочего поля от ротовых жидкостей.Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехшаговую (трехэтапную) технику применения:1-й этап. Протравливание кариозной полости. На эмаль и дентин наносятся протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15-30 секунд, на дентин — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.2-й этап. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем необходимо тщательно высушить дентин слабой струей воздуха, поверхность при этом должна приобрести глянцевый вид. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слойГибридный слой — структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.3-й этап. Нанесение адгезива. Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали и дентина. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Полимеризация производится светом активирующей лампы. Затем полость пломбируется композитом по общепринятой методике.Разновидности адгезивных систем.Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов и до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Наиболее распространенными их представителями являются Pro Bond (Dentsply), Scotchbond MP Plus (3M), Syntac (Vivadent), OptiBond (Kerr) и др.Недостатками являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим спрос на них в настоящее время сокращается, и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами.Адгезивные системы V поколения. Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию однокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адге­зивных систем также идентично предыдущему поколению, разница лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы.Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили на звание систем V поколения, представителями которой являются Prime & Bond 2.0, Prime & Bond 2.1 (Dentsply), One Step (Bisco), Single Bond (3M), Optibond Solo (Kerr) и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в Prime & Bond 2.1 (Dentsply).В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители, которые могут проникнуть в дентинные канальцы (One Step (Bisco), Optibond Solo (Kerr), Prime & Bond NT (Dentsply), Single Bond 2 (ЗМ)). Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). На­личие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов.По сравнению с адгезивными системами IV поколения, адгезивы V поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако сила адгезии у них немного меньше.Известно, что все адгезивные системы пятого поколения можно разделить на две основные группы — этанолсодержащие и ацетонсодержащие. Однако до сих пор при их выборе для проведения реставрационной терапии не учитывалось состояние твердых тканей зубов, в формировании которых значительную роль играет структурно-функциональная резистентность и ее изменения в разные возрастные периоды.Адгезивные системы VI поколения. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба.Адгезивные системы VI поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).С химической точки зрения эти системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивы VI поколения выпускаются в виде как однокомпонентных препаратов, так и двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны.Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36%-ной ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Обычно в набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10-20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь «праймер-бонд», типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus).Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond и др. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается.Методика нанесения самопротравливающего адгезива. Адгезив наносится на дентин, эмаль 2–3-мя порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.По сравнению с адгезивными системами IV и V поколения адгезивные системы VI поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем VI поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д.Однако широкому внедрению адгезивных систем VI поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Отмечается, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения. Поэтому при использовании адгезивов VI поколения рекомендуется проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении этих адгезивов труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов VI поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.Адгезивные системы VII поколения.